Étape 1 de 4 25% Votre demande concerne-t-elle votre propre dossier médical ?*Oui, le mienNon, celui d'une autre personneQualité de votre habilitation*Détenteur(trice) de l'autorité parentaleTuteur(trice)Ayant-droitMédecinSaisissez votre identité*Renseignez le nom que vous portiez au moment de votre séjour. Prénom Nom de naissance Nom Nom marital Saisissez votre identité et vos coordonnées* Prénom Nom Date de naissance* Sexe*MasculinFémininNuméro de sécurité sociale*Format : 0 00 00 00 000 000 00 (15 chiffres)Adresse* Rue et numéro de rue Ville Code postal Pays AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles Cayman République centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Kitts-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieIles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinidad et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Adresse* Rue et numéro de rue Ville Code postal Pays AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles Cayman République centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Kitts-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieIles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinidad et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Numéro de téléphone*Numéro de téléphone*E-mail* E-mail* Informations sur votre séjourEtablissement*Médipôle Lyon VilleurbanneClinique du TonkinClinique du Grand LargeService*AmbulatoireCardiologie interventionnelleChirurgie dentaireChirurgie digestiveChirurgie gynécologiqueChirurgie ophtalmiqueChirurgie orthopédiqueChirurgie urologiqueChirurgie vasculaireEndoscopie digestive et gastroentérologieNéphrologieNeurochirurgieNeurologiePMA (procréation médicalement assistée)RéanimationRythmologieSCC (surveillance continue chirurgicale)SCM (surveillance continue médicale)SIPO (soins intensifs post-opératoires cardiaques)SOS mainsUSIC (unité de soins intensifs cardiologiques)Service*AmbulatoireCardiologie interventionnelleChirurgie dentaireChirurgie digestiveChirurgie gynécologiqueChirurgie ophtalmiqueChirurgie orthopédiqueChirurgie urologiqueChirurgie vasculaireGastroentérologieMaternitéNéphrologieNeurologieObstétriquePMA (procréation médicalement assistée)RéanimationRythmologieSCC (surveillance continue chirurgicale)SCM (surveillance continue médicale)SIPO (soins intensifs post-opératoires cardiaques)SOS mainsUrgencesUSIC (unité de soins intensifs cardiologiques)Service*AmbulatoireChirurgie du rachisChirurgie gynécologiqueChirurgie maxillo-faciale et stomatologieChirurgie ophtalmologiqueChirurgie ORLChirurgie orthopédiqueChirurgie plastique, réparatrice et esthétiqueChirurgie urologiqueChirurgie vasculaireChirurgie viscéraleCardiologieEndoscopie digestive et gastroentérologieNéphrologieSoins continusUrgencesMédecinDate d'entrée dans l'établissement* Date de sortie* Renseignements sur le (la) patient(e)Renseignements sur le séjour de votre enfantVous êtes habilité à demander le dossier médical de votre enfant s'il est encore mineur. A sa majorité, la demande devra être faite à son initiative.Identité*Renseignez le nom que le (la) patient(e) portait au moment de son hospitalisation. Prénom Nom de naissance Identité* Prénom Nom de naissance Nom marital Nom marital Date de naissance* Sexe*MasculinFémininNuméro de sécurité sociale*Format : 0 00 00 00 000 000 00 (15 chiffres)Etablissement*Médipôle Lyon VilleurbanneClinique du TonkinClinique du Grand LargeService*AmbulatoireCardiologie interventionnelleChirurgie dentaireChirurgie digestiveChirurgie gynécologiqueChirurgie ophtalmiqueChirurgie orthopédiqueChirurgie urologiqueChirurgie vasculaireEndoscopie digestive et gastroentérologieNéphrologieNeurochirurgieNeurologiePMA (procréation médicalement assistée)RéanimationRythmologieSCC (surveillance continue chirurgicale)SCM (surveillance continue médicale)SIPO (soins intensifs post-opératoires cardiaques)SOS mainsUSIC (unité de soins intensifs cardiologiques)Service*AmbulatoireCardiologie interventionnelleChirurgie dentaireChirurgie digestiveChirurgie gynécologiqueChirurgie ophtalmiqueChirurgie orthopédiqueChirurgie urologiqueChirurgie vasculaireGastroentérologieMaternitéNéphrologieNeurologieObstétriquePMA (procréation médicalement assistée)RéanimationRythmologieSCC (surveillance continue chirurgicale)SCM (surveillance continue médicale)SIPO (soins intensifs post-opératoires cardiaques)SOS mainsUrgencesUSIC (unité de soins intensifs cardiologiques)Service*AmbulatoireChirurgie du rachisChirurgie gynécologiqueChirurgie maxillo-faciale et stomatologieChirurgie ophtalmologiqueChirurgie ORLChirurgie orthopédiqueChirurgie plastique, réparatrice et esthétiqueChirurgie urologiqueChirurgie vasculaireChirurgie viscéraleCardiologieEndoscopie digestive et gastroentérologieNéphrologieSoins continusUrgencesMédecinDate d'entrée dans l'établissement* Date de sortie* Information sur votre demandeQuels éléments souhaitez-vous consulter ?*Dossier médical completCompte-rendu opératoireLettre de sortie / compte-rendu d'hospitalisationAutre(s)AutreComment souhaitez-vous récupérer les éléments demandés ?*Je viendrai les chercher au Médipôle Hôpital Privé (Direction Générale - plot B 4ème étage)Je demande qu'on me les expédie en recommandé avec accusé de réceptionJe demande qu'on les expédie à mon médecin en recommandé avec accusé de réceptionJe souhaite les consulter sur placeComment souhaitez-vous récupérer les éléments demandés ?*Je viendrai les chercher au Médipôle Lyon VilleurbanneJe demande qu'on me les expédie en recommandé avec accusé de réceptionJe souhaite les consulter sur place au Médipôle Lyon VilleurbanneTransmission des éléments à mon médecin*J'autorise mon médecin à accéder à mon dossier médicalNom du médecin*Adresse du cabinet médical* Rue et numéro de rue Ville Code postal Pays AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles Cayman République centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Kitts-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieIles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinidad et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pièces justificatives à fournirLe ou les documents demandés ci-dessous sont obligatoires pour que votre demande soit recevable. Si vous ne pouvez pas les joindre à cette demande de dossier médical en ligne, merci de les transmettre dès que possible par courrier (MHP Médipôle Hôpital Privé Direction Générale - 158 rue Léon Blum - CS 60 279 - 69603 Villeurbanne cedex) ou par mail à calirand@capio.frTéléchargez une copie recto verso de votre pièce d'identité Déposer les fichiers ici ou Téléchargez une copie recto verso de votre pièce d'identité ainsi qu'une copie du livret de famille justifiant de votre qualité de détenteur de l'autorité parentale Déposer les fichiers ici ou Téléchargez une copie recto/verso de votre pièce d'identité et de celle du patient ainsi que la pièce justifiant votre qualité de tuteur(trice) Déposer les fichiers ici ou Téléchargez une copie recto/verso de votre pièce d'identité ainsi que du livret de famille justifiant de votre qualité d'ayant-droit Déposer les fichiers ici ou Merci de préciser le motif de la demande Connaitre les causes du décès Défendre la mémoire du défunt Faire valoir son droit Téléchargez la copie du bulletin d'inscription de l'année en cours à l'ordre des médecins ou la copie de la carte professionnelle délivrée par l'ordre des médecins (recto/verso) Déposer les fichiers ici ou
