Renseignement sur le (la) patient(e)Nom de naissance*Nom d'usagePrénom*Date de naissance* Date de prise en charge*Cliquez sur l'option qui correspond :Pris en charge depuis le 1er Janvier 2019 au Médipôle Lyon VilleurbannePris en charge avant le 1er Janvier 2019Dans le service* Chirurgie Réanimation Dialyse SOS Main Ambulatoire Surveillance Continue Chirurgicale – Médicale Néphrologie USIC – SIPO Dans l'établissement*Clinique du TonkinClinique du Grand LargeSi vous avez été pris en charge dans plusieurs service au Médipôle Lyon Villeurbanne, merci d'adresser votre demande au dernier service dans lequel vous avez séjourné.Hospitalisation du au MédecinRenseignement sur la demandeDemande*Cliquez sur l'option qui correspond. Pour effectuer une sélection multiple, faire Ctrl + clic gaucheDossier médical completCompte-rendu opératoireLettre de sortie / compte-rendu d'hospitalisationAutresPrécisez autres*Renseignement sur le demandeurJe soussigné M / Mme*Adresse* Adresse Ville Code postal N° de téléphone*Courriel* Transmission dossier médical*Cliquez sur l'option qui correspond :Demande la transmission de mon dossier médicalDemande la transmission du dossier médical d'un tiersAutorise mon médecin à accéder à mon dossierNom du tiers*Dont je suis*Détenteur(trice) de l'autorité parentaleTuteur(trice)Ayant droitNom du médecin*Adresse* Adresse Ville Code postal Pièces à fournir obligatoireVous êtes*Cliquez sur l'option qui correspond :Le patient lui-mêmeDétenteur de l'autorité parentaleTuteurAyant droitMédecinPhotocopie recto/verso de votre pièce d'identité*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.Photocopie du livret de famille justifiant la qualité de détenteur de l'autorité parentale*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.Photocopie recto/verso de la pièce d'identité du patient*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.Pièce justifiant de la qualité de tuteur*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.Document justifiant la qualité d’ayant droit (livret de famille, acte notarié …)*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.Photocopie de l'acte de décès*Motif de la demande* Connaître la cause du décès Défendre la mémoire du défunt Faire valoir leurs droits Photocopie du bulletin d'inscription de l'année en cours à l'ordre des médecins ou photocopie de la carte professionnelle délivrée par l'ordre des médecins (recto/verso)*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.Modalités de prise de connaissance du dossier*Je viendrais chercher moi-même les éléments demandés au Médipôle Lyon VilleurbanneJe demande qu'on m'expédie en RAR les éléments demandésJe demande qu'on expédie à mon médecin en RAR les éléments demandésJe demande à consulter le dossier médical sur place au Médipôle Lyon Villeurbanne
